Informationen über das Kostenerstattungsverfahren

Die gesetzlichen Krankenkassen verweisen ihre Patienten normalerweise an Psychotherapeuten mit einem sogenannten „Kassensitz“ bzw. einer „Kassenzulassung“. Diese Vertragspsychotherapeuten haben eine Abrechnungsgenehmigung mit den gesetzlichen Krankenkassen.

 

Daneben gibt es „Privatpraxen“, die vor allem privat Versicherte oder Selbstzahler behandeln.

Da es jedoch nicht ausreichend freie Plätze bei Psychotherapeuten mit Kassenzulassung gibt, werden viele gesetzlich Versicherten in einer Privatpraxis behandelt. Hierbei greift das sogenannte „Kostenerstattungsverfahren“.

 

Das Kostenerstattungsverfahren kommt dann zum Einsatz, wenn eine gesetzliche Krankenkasse ihren Versicherten nicht schnell genug oder keinen Platz bei einem Vertragspsychotherapeuten zur Verfügung stellen kann oder wenn der Versicherte selber keinen Vertragspsychotherapeuten findet. Dann darf der Versicherte auch einen Psychotherapieplatz in einer Privatpraxis suchen. Die Krankenkasse ist dazu verpflichtet, diese Kosten zu übernehmen, bzw. zu erstatten. Dieser Rechtsanspruch ist gesetzlich im § 13 Absatz 3SGB V geregelt und gilt für alle gesetzlichen Krankenkassen.

 

Die Voraussetzungen:

Damit der Paragraph greift, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein:

·      eine Psychotherapie ist notwendig und unaufschiebbar (Dringlichkeit)

·      der Versicherte findet keinen Platz bei einem Psychotherapeuten mit       Kassenzulassung

 

Das Vorgehen:

Wenn Sie mit der Suche nach einem Therapieplatz beginnen, ist folgendes zu beachten:

 

1 a) Anrufe bei Psychotherapeuten mit Kassenzulassungen

Schreiben Sie in einem Protokoll auf, wann Sie welchen Psychotherapeuten angerufen haben und welche Auskunft Sie erhalten haben (bspw. kein Therapieplatz oder Wartezeit von mehr als 3 Monaten)

Ganz wichtig: Auch wenn Sie auf einen Anrufbeantworter gesprochen haben und keinen Rückruf erhalten oder Sie nie jemanden erreichen, gilt das als Absage! Weiterhin sind Wartezeiten von mehr als 6 Wochen bei Kindern und Jugendlichen, nach Ansicht des Bundessozialgerichts, nicht zulässig!

 

1 b) gegebenenfalls Kontaktaufnahme mit der Krankenkasse

Nun können Sie sich zunächst an Ihre Krankenkasse wenden und von Ihrer erfolglosen Suche berichten. Möglicherweise nennt Ihnen die Krankenkasse weitere Psychotherapeuten, die Sie anrufen sollen. Manche Kassen fordern fünf oder mehr Absagen (rechtlich sind es nur drei) bis sie eine Psychotherapie nach dem Kosten-erstattungsverfahren akzeptieren.

Ganz wichtig: Ihre Krankenkasse darf nicht von Ihnen fordern, eine lange Fahrtzeit in Kauf zu nehmen oder zu einem Psychotherapeuten zu gehen, der Ihnen / Ihrem Kind nicht sympathisch ist oder eine Frau/ ein Mann ist, obwohl Sie oder Ihr Kind zu einem Mann/ Frau wollen.

 

2) Kontaktaufnahme mit einer Privatpraxis:

Haben Sie eine geeignete Privatpraxis in Wohnortnähe und dem gewünschten Richtlinienverhalten (z. B. Verhaltenstherapie) gefunden, können Sie gemeinsam mit dem dortigen Psychotherapeuten eine Psychotherapie über das Kostenerstattungs-verfahren beantragen.

Ganz wichtig: Psychotherapeuten in Privatpraxen haben die gleiche Ausbildung und Qualifikation wie Vertragspsychotherapeuten!

 

3) Beantragung der Therapie über das Kostenerstattungsverfahren:

Alle hierfür erforderlichen Unterlagen erhalten Sie bei mir in der Praxis. Bitte bringen Sie zum Erstgespräch das Protokoll über die erfolglose Suche nach Psycho-therapeuten mit Kassenzulassung mit.

Manche Krankenkassen fordern für die Beantragung einer Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren eine sogenannte ärztliche Dringlichkeits-bescheinigung ein. In dieser bescheinigt der Arzt (Kinder- oder Allgemeinarzt, Kinder- u. Jugendpsychiater), dass eine Psychotherapie notwendig ist und nicht aufgeschoben werden kann.

 

Seit dem 1.4.2018 sind alle gesetzlich Versicherten dazu verpflichtet eine sog. Psychotherapeutische Sprechstunde (vor dem Beginn einer Psychotherapie) bei einem Vertragspsychotherapeuten aufzusuchen. Dort wird festgestellt, ob eine Psychotherapie medizinisch notwendig ist und das entsprechende Formular ausgestellt, das sog. PTV 11.

 

Gemeinsam reichen wir alle Unterlagen bei der Krankenkasse ein. Diese wird Ihren Antrag prüfen. Hierfür besteht eine gesetzliche Bearbeitungszeit von 3 – 5 Wochen.

 

Für weitere Fragen stehe ich Ihnen gern telefonisch zur Verfügung!

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